Manejo del dolor e inflamación: Farmacología.

Inflamación

Es un modelo de respuesta inmune inespecifica, caracterizada por una serie de fenómenos que ocurren en el tejido lesionado foco inflamatorio. El objetivo principal de ese proceso es la eliminación de agentes nocivos al cuerpo. 

Los signos cardinales de la inflamación fueron descritos por Celso Dolor, rubor, color y tumor.

• Dolor: Ante la presencia de daño, se estimulan las terminaciones nerviosas o nociceptores que transportan estímulos nerviosos al tallo cerebral recibiendo mediadores químicos de la respuesta inflamatoria como histamina y prostaglandinas. 

• Rubor: Provocado por la vasoconstricción pasajera seguida de la vasodilatación y transvasación de eritrocitos.

• Calor: Aumento de la temperatura consecuencia de la vasodilatación y del aumento del consumo local de oxigeno.

• Tumor: Aumento de volumen de la zona afectada consecuencia de la acumulación de liquido proveniente de los vasos, presencia de exudado, emigración leucocitaria.

• Perdida de la función: descrita por Virchow asociada a lesión de terminaciones nerviosas y trastornos locales metabólicos.

El proceso inflamatorio se desarrolla en tres faces:

a) Respuesta inflamatoria inmediata relacionada con la causa

b) Amplificación de la respuesta inicial por la acción de mediadores químicos que aceleran la reacción vascular  

c) Reparación de los tejidos 

Los agentes que causan la inflamación pueden ser: físicos, químicos, biológicos, vasculares, reacción antígeno anticuerpo, reacción a  cuerpo extraño y cicatrización y reparación. 

Reguladores del proceso inflamatorio

 1. Mediadores de la inflamación: Histamina, serotonina, bradicinina, eicosanoides (prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos), quimiocinas, enzimas (triptasas y otras proteasas), factor activador de plaquetas, fibrina, C3a, C5a.

 2. Citocinas: IL-1, IL-6, TNF, son las conductoras del proceso. Participan también citocinas quimioatractantes (IL-8); inductoras de la respuesta linfocítica (IL-12, IL-18); generadoras de células en médula ósea (IL-3, GMCSF); supresoras del proceso (IL-10, TGFβ).

Etapas de la inflamación 

 1. Quimiotaxis 

Es el desplazamiento, que por atracción, realiza una célula a lo largo de un gradiente de concentración de una molécula atrayente. Por la acción de quimioatractantes como IL-8, C5a, histamina, leucotrieno B4, lipopolisacáridos, restos de fibrina o de colágena, las áreas lesionadas reclutan, además de células de la circulación, aquellas que se encuentran en reposo adheridas a las paredes endoteliales. Inicialmente se captan neutrófilos y posteriormente, en un lapso de 24 a 72 horas, participan monocitos, fagocitos y linfocitos. Las células tisulares (cebadas, fibroblastos, queratinocitos, etcétera) son las primeras en llegar, en ser activadas y en promover la inflamación.

  2. Aumento del diámetro vascular 

Este cambio vascular, inducido por histamina, bradicinina, eicosanoides, triptasas, que son secretadas desde los primeros segundos por los mastocitos locales, los basófilos y las células endoteliales activadas, aumentan el flujo de sangre hacia el área inflamada, lo que genera elevación de la temperatura y enrojecimiento local. 

3. Aumento de la permeabilidad vascular 

La dilatación capilar permite el paso de líquido y proteínas sanguíneas (entre las que se encuentran complemento e inmunoglobulinas), éstos al acumularse producen edema. La distensión de los tejidos, la acción de la bradicinina y el estímulo que todo lo anterior ejerce sobre las terminaciones nerviosas, originan el dolor.

 4. Adherencia y rodamiento celular 

Inicialmente los neutrófilos se unen a las células endoteliales a través de las moléculas de adherencia selectinas. Los leucocitos se desplazan sobre las células endoteliales de las vénulas postcapilares mediante rodamiento. Las quimiocinas (IL-8) se adhieren a la superficie de los leucocitos en rodamiento, las integrinas; a su vez la IL-1 y el TNF actúan sobre las células endoteliales para que aumente la expresión de los ligandos para las integrinas de los leucocitos, con lo que se establece una unión firme entre ambas células. 

5. Estimulación de la vía extrínseca de la coagulación 

El proceso culmina con la formación de fibrina y un estado procoagulante, lo que impide la diseminación de gérmenes a través de la circulación sanguínea. 

6. Transmigración o diapédesis celular 

El rodamiento de leucocitos sobre las células endoteliales, culmina con el paso de los leucocitos hacia el foco infeccioso o el tejido lesionado. Una vez que los leucocitos han traspasado la barrera endotelial, pueden llegar al tejido inflamado, guiados por las señales quimioatractantes que en él se generan. Las células fagocíticas endocitan al antígeno, lo procesan y lo convierten en pequeños péptidos, los que unidos a moléculas de complejo principal de histocompatibilidad pueden ser presentados a los linfocitos T. 

Control del dolor y la inflamación postquirúrgica

Los conceptos sobre el control de los síntomas postoperatorios han sufrido importantes modificaciones a lo largo de los últimos años, conforme ha avanzado el conocimiento de las bases fisiopatológicas del dolor y la inflamación así como el mecanismo de acción y la farmacodinámica de los analgésicos y antiinflamatorios utilizados en su tratamiento.

Tras cualquier intervención quirúrgica en la cavidad bucal, aparecerá  dolor y tumefacción postoperatoria como respuesta fisiológica; la filosofía preventiva de tales síntomas se basa en tratar  de anticiparse a su aparición para intentar así minimizarlos.

Para ello contamos con medidas farmacológicas que pretenden preparar al paciente para el acto quirúrgico, y de cuya puesta en marcha depende en gran medida el éxito de la cirugía y del postoperatorio.

• En el control de la ansiedad y el miedo del paciente
• En la minimización del proceso inflamatorio que seguirá a la operación 
• En la reducción de las complicaciones infecciosas postoperatorias

Dolor 

Estrategias de manejo del dolor 

El desarrollo de nuevas estrategias para el manejo del dolor permitirá al odontólogo utilizar opciones adicionales para el tratamiento del dolor.

 1. Analgesia preventiva ha demostrado reducción importante en el dolor postoperatorio. El trauma quirúrgico, particularmente durante procedimientos mayores traen consecuencias a corto y a largo plazo, dentro de ellas se encuentra el dolor. 

 2. Administración local de AINEs y opioides, puede atenuar el desarrollo de dolor agudo y la sensibilización periférica subsecuente, maximizando los niveles del fármaco en el sitio de acción y minimizando la exposición sistémica.

3. Combinación de analgésicos (analgesia balanceada) actuando en diferentes niveles (periférico y central), con distintos mecanismos de acción, diferente tiempo de inicio y duración de efecto y quizás por distintas vías de administración.

Medidas preoperatorias

 Ansiolíticos: Siempre y cuando no recurramos a la sedación consciente, la premedicación ansiolítica nos va a permitir controlar la ansiedad intraoperatoria del paciente, mantenerlo relajado, reducir el umbral doloroso y evitar la aparición de complicaciones como el síncope vasovagal.

Los fármacos más utilizados en la actualidad son las benzodiacepinas por ser de fácil manejo y pocos efectos adversos. 

Diacepam: 10 mg una o dos horas antes de la intervención, o mejor 10 mg la noche antes y 10 mg la mañana de la intervención, (o 5 mg al levantarse y otros 5 una o dos horas antes, si la cirugía es por la tarde).

Bromazepam: 1,5 mg de una a dos horas antes de la intervención, o bien 1,5 mg la noche antes y repetir la dosis por la mañana y una hora antes de la cirugía si ésta fuera por la tarde. 

Alprazolam:  0,25 mg la noche antes y la misma dosis por vía sublingual antes de la intervención.

Midazolam: 7,5 mg una hora antes de la intervención, o media hora antes si se administra vía sublingual.

Premedicación antiinflamatoria: Iniciar de manera sistemática el tratamiento con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) antes de la intervención, dependiendo el momento de la ingesta del tiempo que tarde el fármaco que usemos en alcanzar su pico plasmático.

Ibuprofeno: (400-600 mg)

Dexketoprofeno: (25 mg)

Dexibuprofeno: (400 mg)

Administrándose de una a dos horas antes de la intervención o justo después del acto quirúrgico.

Antibióticos:

• Profilaxis antibiótica: Administración previa del antibiótico para prevenir una infección postquirúrgica. Indicada en: 

1. Pacientes en los que el riesgo de infección postoperatoria fuera alto, como en aquellos con riesgo de endocarditis bacteriana, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, diabetes mal controlada, pacientes con déficit inmunitario, quimioterapia, inmunodeficiencias, portadores de bypass arteriales recientes, candidatos a diálisis, , portadores de prótesis articulares especialmente de rodilla o cadera o pacientes adictos a drogas por vía parenteral. 
2. En las intervenciones quirúrgicas prolongadas duración superior a 45 minutos-1 hora.
3. En aquellos casos de cirugía traumática como grandes ostectomías, elevaciones abiertas del seno maxilar, transposiciones del nervio dentario, grandes injertos de hueso.
4. Mención aparte merece el campo de la implantología, en el que es práctica rutinaria la administración de profilaxis antibiótica. 

• Tratamiento antibiótico: Administración pautada del fármaco durante un tiempo postoperatorio determinado en el caso de que existiera una infección.

Amoxicilina: Por vía oral 2 g /125 mg una hora antes

Clindamicina: En pacientes alérgicos a la penicilina.

Antisépticos:

Eficacia de la clorhexidina como antiséptico en la cavidad bucal, su uso preoperatorio reduce significativamente la incidencia de complicaciones infecciosas.

Clorhexidina:  0,12%, de dos a tres veces al día, desde el día antes de la intervención hasta un par de días después de la misma, durante 30- 45 segundos, y luego evitará ingerir alimento alguno durante al menos una hora después.

Medidas intraoperatorias

Durante la intervención quirúrgica pueden controlarse algunos de los factores implicados en la mayor o menor presencia de molestias y complicaciones postoperatorias.

1.  La correcta planificación de la intervención, que evite imprevistos intraoperatorios que compliquen la intervención. 
2. Asepsia y esterilización. Ya que la contaminación de la herida quirúrgica repercutirá directamente en las secuelas postoperatorias, complicando la cicatrización. 
3. La experiencia del cirujano y su equipo puede afectar la mayor o menor presencia de dolor postoperatorio. 
4. Empleo de una técnica quirúrgica lo menos traumática posible, con un manejo minucioso y cuidadoso de los tejidos blandos, especialmente del periostio. 
   

Medidas postoperatorias 

El período postoperatorio es en el que clásicamente se ha insistido a la hora de aplicar los tratamientos para controlar los síntomas postoperatorios.

Antiinflamatorios 

Ibuprofeno: Dosis de 200-400 mg en periodos de 4 a 6 horas. Puede aumentarse hasta 600 mg/6-8 horas, sin pasar de 2400 mg/día.

Ketoprofeno: 25 mg/6-8 horas, sin sobrepasar los 100 mg/día. 

Dexibuprofeno: 400mg/6-12 horas.

Flurbiprofeno: 50 y 100 mg han mostrado buena eficacia analgésica.

Ketorolaco: Es el primer AINE aprobado para su administración intramuscular para el manejo del dolor de moderado a severo Se le ha comparado con meperidina (100 mg) y morfina (10 mg) IM 

Analgésicos 

Paracetamol: 500 mg a 1 g hasta 3 o 4 veces al día, sin exceder los 4g/día. 

Metamizol: 575 mg de 1 a 4 veces al día, hasta un máximo de 2g/8-12 horas en dolores severos.

Codeína: 30-60 mg/6-8 horas. En dolores fuertes 50-100 mg/6-8 horas. 

Corticoides 

Son sin duda los fármacos con mayor potencia antiinflamatoria se aconseja una dosis cada 24 horas, siendo la duración del tratamiento entre uno y tres días según la intensidad de los síntomas.Se aconseja cuando se prevea una intervención compleja donde se sospeche que habrá excesivo edema.

Metilprednisolona: 40 mg y los 125 mg de cada día,  la primera dosis una o dos horas antes de la intervención, o inmediatamente después, repitiéndose la dosis a las 24 horas.

Dexametasona: 6 mg y 16 mg vía  oral o intramuscular.

Referencias

Leyva H.E., Gaitán C.L. Patología general e inmunología. México. Editorial Trillas; 2008.

Romero-Ruiz Manuel Mª, Herrero-Climent Mariano, Torres-Lagares Daniel, Gutiérrez-Pérez José Luis. Protocolo de control del dolor y la inflamación postquirúrgica: Una aproximación racional. RCOE  [revista en la Internet]. 2006  Abr [citado  2015  Oct  02] ;  11(2): 205-215. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1138-123X2006000200005&lng=es.

Vega Robledo Gloria Bertha, Inmunología para el médico general: Inflamación. Departamento de Medicina Experimental, Facultad de Medicina, UNAM. Rev Fac Med UNAM Vol. 51 No. 5 Septiembre-Octubre, 2008. [revisado el dia 1/10/15] http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no51-5/RFM051000511.pdf

 Pozos Guillén Amaury de Jesús, Manejo clínico-farmacológico del dolor dental. [revista de internet]. Vol. LXV, No. 1 Enero-Febrero 2008 pp 36-43. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2008/od081e.pdf